Il mio “a tu per tu con…” di oggi prende forma in una stanza ovattata di un ospedale in provincia di Bari dove incontro, per un incrocio di amicizie, il dott. Nicola Coviello, nefrologo di Bitonto, che gentilmente si presta a rispondere a delle domande sulla nefrologia che da parecchio mi giravano per la mente.
Fiore – Dove ha conseguito la laurea?
Coviello – Mi sono laureato a Bari e specializzato a Foggia.
Fiore – Radio Piazza mi suggerisce che sin da ragazzo si è inserito nel tessuto associativo di Bitonto in quanto molto sensibile alle problematiche sociali.
Coviello – E Radio Piazza non si sbaglia! Sin da ragazzo infatti sono stato della convinzione della necessità di dover trovare, sia pure con piccole azioni, strumenti idonei e fondamentali per provare a lasciare un Mondo meglio di come lo si è trovato. Questo è uno dei motivi per cui oggi sono vicino alla sezione locale della FIDAS di Bitonto.
Fiore – Perché la specializzazione in nefrologia?
Coviello – Ho scelto la specializzazione in nefrologia come naturale evoluzione del mio percorso di studi, iniziato durante gli ultimi anni dell’Università. L’estrema eterogeneità di questa branca medica e il suo alone “scientifico” e “laboratoristico” mi hanno affascinato fin da subito, la passione ed il carisma dei Maestri hanno fatto il resto.
Fiore – Come aiutarsi a ridurre il rischio di malattia renale?
Coviello – La malattia renale cronica è, ahimè, subdola: il più delle volte passa inosservata poiché non dà segno di sé, se non nelle fasi avanzate di malattia, quando non è più possibile fare molto. Alla luce di questa considerazione appare evidente che uno dei pochi modi per diagnosticare, per tempo, la malattia renale cronica è lo studio dei fattori di rischio e di conseguenza uno screening precoce.
Fiore – Semplici controlli delle urine e della creatinina plasmatica possono risultare particolarmente utili? Chi dovrebbe fare questi esami e quando?
Coviello – Le maggiori cause d’insorgenza di malattia renale cronica sono l’ipertensione arteriosa e il diabete mellito tipo 2. Entrambi questi fattori di rischio, necessitano di anni per innescare un danno irreversibile a livello renale e quindi manifestarsi con segni e sintomi organo-correlati. Appare evidente che pazienti che hanno una storia clinica positiva per questi fattori predisponenti, con età superiore ai 50 anni, dovrebbero almeno una volta l’anno, sottoporsi a prelievi ematici e ad un esame delle urine standard. In un capitolo a parte rientrano i pazienti potenzialmente affetti da patologie con predisposizione genetica ai quali il follow-up nefrologico può essere proposto già dalla tenera età.
Fiore – Mi pare di capire che, dopo i 50-60 anni, tutti dovrebbero fare almeno un controllo annuale della funzione renale e che la comparsa di proteinuria e/o di micro ematuria può essere il primo segno di malattia renale. Mi sbaglio?
Coviello – No, non sbaglia. Chiaramente ogni paziente è una storia clinica a sé e i “tempi” con cui la malattia può manifestarsi sono eterogenei e dipendono da tantissime variabili (ambientali, alimentari, predisposizione personale, etc.). Pertanto, sarebbe buona norma per tutti, a maggior ragione per i pazienti già affetti dalle sopradette comorbidità, che dopo i 50 anni vengano eseguiti esami di screening, il cui costo rimane tutt’ora accessibile. Alterati valori della creatinina sierica, per quanto anch’essi suggestivi di variabilità intra-paziente ed extra-paziente, ed eventuali presenze di anomalie nell’esame urine (presenza di proteine e/o sangue) possono essere un primo segnale di una patologia nefrologica.
Fiore – In presenza di insufficienza renale tendente al grave quali strade si aprono?
Coviello – Partendo dal presupposto che non esiste una vera e propria terapia specifica per la malattia renale cronica e che, quindi, diventa fondamentale controllarne il più possibile l’evoluzione, quando ci troviamo davanti ad un paziente allo stadio terminale di malattia, devono essere proposte modalità “sostitutive” per la funzionalità renale ovvero il trapianto di rene, l’emodialisi e la peritoneo-dialisi.
Fiore – Cos’è la dialisi?
Coviello – La dialisi è la terapia che deve essere somministrata, con tempi e modalità specifiche, al paziente, la cui funzionalità renale è ormai compromessa, con lo scopo di andarne a sostituire in toto le sue attività: elimina dal sangue i cataboliti e quindi le scorie prodotte dal fisiologico metabolismo umano, regola il metabolismo acido-base, aiuta l’organismo nel controllare la pressione arteriosa e controlla la quantità dei liquidi corporei e dei sali minerali in essi presenti.
Fiore – Cos’è l’emodialisi?
Coviello – L’emodialisi è definita “extra-corporea”, poiché la depurazione del sangue avviene all’esterno del corpo, in una macchina detta “rene artificiale”. Per consentire il passaggio del sangue dal corpo al rene artificiale è necessario allestire nel paziente un “accesso definitivo” mediante una fistola artero-venosa al braccio non dominante (un’anastomosi tra un’arteria ed una vena) o un catetere venoso centrale all’interno di una grossa vena del collo.
Fiore – Cos’è la dialisi peritoneale?
Coviello – La dialisi peritoneale è invece definita “intra-corporea” in quanto la depurazione del sangue avviene nel corpo del paziente, in particolare nell’addome, grazie ad una membrana semipermeabile naturale che è il peritoneo. Anche qui è necessario prima dell’inizio del trattamento, prevedere un “accesso definitivo” mediante il posizionamento di un catetere peritoneale in addome.
Fiore – Quali sono le differenze tra l’emodialisi e la dialisi peritoneale?
Coviello – L’emodialisi può essere effettuata in ospedale. Esistono centri in cui alcuni pazienti, adeguatamente istruiti, possono eseguire emodialisi a domicilio, ma sono una rarità. Ogni seduta di dialisi dura in media 4 ore e si esegue a giorni alterni, con ritmo tri-settimanale. È prevista una assistenza medica e infermieristica. Se il paziente dovesse presentare una residua funzionalità renale è possibile rimodulare il ritmo dialitico in bi-settimanale o mono-settimanale. La purificazione del sangue avviene all’interno di un filtro del rene artificiale in cui il sangue del paziente ed un liquido di purificazione, detto dialisato, entrano in contatto, separati da una membrana semipermeabile artificiale. La dialisi peritoneale, invece, viene eseguita a domicilio dal paziente, eventualmente coadiuvato da un “care-giver”. Il liquido di dialisi viene introdotto mediante il catetere peritoneale in addome: qui avviene lo scambio sangue-liquido mediante il peritoneo, una membrana semipermeabile naturale. Tale liquido può essere lasciato in addome per diverse ore, a seconda della prescrizione medica, per poi essere rimosso ricco di tutte le sostanze di scarto. Questo procedimento può avvenire di notte o può prevedere degli step durante il giorno. Tutti questi scambi vengono effettuati mediante piccole pompe automatizzate o manuali che regolano l’ingresso e poi la rimozione del liquido stesso.
Fiore – A livello di efficacia di qualità di depurazione del sangue, è meglio l’emodialisi o la dialisi peritoneale?
Coviello – In termini di efficienza dialitica, emodialisi e dialisi peritoneale sono sovrapponibili. La scelta di una o dell’altra metodica ricade su altri fattori: controindicazioni assolute o relative ad eseguire una delle due tecniche, qualità della vita, prospettive future ma soprattutto volontà del paziente. Si preferisce infatti parlare di personalizzazione della prescrizione dialitica, poiché le casistiche possibili sono veramente tante.
Fiore – Il post dialisi è un momento molto difficile? Richiede supporti terapeutici e psicologici?
Coviello – Si, l’inizio della dialisi è un momento delicato a cui bisogna prestare molta attenzione. Bisogna entrare nell’ottica che l’inizio della dialisi è una tappa di un percorso già iniziato e condiviso tra paziente, operatori sanitari e famiglia: il paziente deve essere accompagnato, educato e reso edotto sull’evoluzione della malattia e sulle possibilità terapeutiche, come anche dei rischi, fin dai primi momenti dell’ingresso nell’ambulatorio nefrologico. In questo modo, prenderà sempre più consapevolezza della sua situazione clinica per poterla metabolizzare e quindi accettare con più facilità, rendendo così l’inizio della dialisi, un momento “fisiologico” per la propria condizione. In questo percorso, il ruolo di “accompagnatore”, di “supporto” e di “motivatore” svolto dalla famiglia si configura estremamente fondamentale. Anche alla luce di questo, appare importantissimo intercettare pazienti nefropatici nelle prima fasi di malattia per consentire l’instaurarsi di una fidelizzazione nel rapporto medico – paziente funzionale al percorso appena descritto.
Fiore – Da quanto mi ha detto fuori intervista intuisco che lei è per il trapianto e non per la dialisi…Corretta la mia intuizione?
Coviello – Si, dice bene… ma come me, tutti i nefrologi hanno come obiettivo principale quello del trapianto. Qualcuno, tempo fa, diceva che “la dialisi è la morte del nefrologo”. Personalmente non sono così disfattista, per quanto sia un dato oggettivo che il trapianto è l’unica terapia per la malattia renale cronica. Le tecniche dialitiche aiutano a sostituire momentaneamente la funzionalità renale ma solo il trapianto lo fa, almeno teoricamente, in maniera definitiva. Per cui è nostro dovere morale ed etico, provare a proporre questa possibilità terapeutica a più pazienti possibili. Senza contare il fatto che la letteratura scientifica ha più volte dimostrato come il trapianto, rispetto alla dialisi, garantisca una maggiore sopravvivenza del paziente, ne migliora la qualità della vita e riduce significativamente i costi del suo sostentamento per il Sistema Sanitario Nazionale.
Fiore – L’iter per entrare in lista trapianto?
Coviello – Bisogna prima di tutto sottolineare come l’iter per l’inserimento in lista d’attesa per trapianto di rene da donatore deceduto, da qualche anno a questa parte, non è più solo rivolto a chi ha iniziato la dialisi ma anche a quei pazienti che sono in uno stadio terminale di malattia, con ancora una funzionalità renale residua (Programma Pre-emptive). Pertanto, abbiamo la possibilità, giocando d’anticipo, di inserire il paziente in lista d’attesa, sperando che il trapianto avvenga ancora prima dell’inizio della dialisi: il trapianto e quindi la ripresa della funzionalità renale, avverrebbe in modo quasi fisiologico.
È con questo obiettivo, confermato dalla letteratura come prognosticamente favorevole per una migliore ripresa della funzionalità renale ed una migliore sopravvivenza dell’organo trapiantato, che è stato istituito il programma di “donazione da vivente” in cui, idealmente, la dialisi può essere completamente bypassata.
Ogni paziente intenzionato ad essere inserito in lista d’attesa per trapianto di rene (lista cadavere o listapre-emptive), coordinato dal nefrologo di riferimento, deve sottoporsi ad una serie di esami strumentali, di valutazioni specialistiche e di prelievi di sangue, che hanno la finalità di “screenare”, a tutto tondo, il paziente stesso: è necessario verificare che non sussistano delle controindicazioni assolute (chirurgiche, mediche, neoplastiche, virologiche o relative ad abitudini voluttuarie) che, in corso di trapianto o nelle fasi post trapianto, possano ledere o peggiorare la salute del paziente stesso…”primum non nocere”.
Una volta eseguite tutte queste valutazioni, il paziente sceglie due Centri Trapianti del territorio italiano, a cui inviare e sottoporre tutta la documentazione: una commissione costituita da Nefrologi e Chirurghi elabora così un giudizio di idoneità o non idoneità al trapianto.
Fiore – Per il mantenimento nella lista trapianto con quale periodicità occorre ripetere i vari esami? Sono esami dannosi?
Coviello – Una volta che si è ottenuta l’idoneità da parte del Centro Trapianti è necessario mantenerla nel tempo: tutti i pazienti devono ripetere con frequenza talora annuale, biennale o quinquennale alcuni degli esami strumentali e delle valutazioni specialistiche, affinché possano essere confermate le condizioni di trapiantabilità. Sono prestazioni assolutamente non dannose o particolarmente indaginose: parliamo di valutazioni radiologiche o ecografiche che potrebbero essere assimilate a normali indagini di routine.
Fiore – Qual è la durata dell’organo trapiantato?
Coviello – Non si può rispondere con precisione assoluta a questa domanda: purtroppo, come già accennato, esistono tantissime variabili che potrebbero determinare l’insorgenza di un rigetto che comprometterebbe la sopravvivenza dell’organo trapianto. Pertanto è possibile che un organo trapiantato sopravviva per 20 anni come anche solo pochi minuti. Questa estrema eterogeneità non deve spaventarci: è un’opportunità alla quale non si può rinunciare solo perché apparentemente non definitiva.
Fiore – Credo sia banale affermare che non ci può essere trapianto se non c’è donazione. Mi sbaglio?
Coviello – Non sbaglia: non c’è trapianto e quindi cura, se non c’è donazione. Questo rende tutto molto complicato e difficile. La Legge Italiana tutela noi tutti: è impossibile anche solo pensare di prelevare un organo, e quindi mutilare un essere umano, per destinarlo ad un paziente malato (Articolo 5 del Codice Civile). L’unica deroga a questo articolo della Legge Italiana è relativa alla donazione VOLONTARIA da vivente (Legge del 26/06/67 n°458). Questo evidenzia come il principale bacino di utenza, di organi potenzialmente destinabili alla donazione, proviene dai pazienti deceduti, dei quali, però, bisogna considerarne la volontà, espressa in vita, sull’argomento. Solo in caso di mancata pregressa espressione da parte del defunto, può essere considerata la volontà dei parenti aventi diritto, in merito ad una mancata opposizione alla donazione.
Fiore – Donare gli organi è un gesto di generosità ma anche di grande civiltà che, però, ancora troppe poche persone nel nostro Paese dichiarano di voler compiere. Secondo lei, come mai?
Coviello – Non è facile rispondere a questa domanda, perché i fattori possono essere tanti: culturali, religiosi e comunicativi. Sicuramente alla base c’è una scarsa conoscenza ed informazione, circa queste tematiche, che si ripercuotono in una bassa sensibilizzazione della popolazione. Banalmente: molti non dichiarano la propria volontà alla donazione in vita perché non sanno che è possibile esprimersi a riguardo. Altre cause possono essere una diffidenza ed una paura non giustificata, ancestralmente insite nel genere umano, in merito alle tematiche del fine vita, come non sono da sottovalutare i retaggi religiosi. In ultimo, ma non di certo per importanza, è il ruolo della comunicazione: l’acquisizione del consenso da parte dei sanitari avviene in un momento drammatico per i famigliari del defunto ed è in quei pochissimi minuti che si gioca la nostra partita, nel far capire quanto sia importante e fondamentale la conseguenza di quel gesto.
Fiore – C’è quindi bisogno di un’ampia e diffusa campagna di sensibilizzazione all’importanza della donazione degli organi?
Coviello – L’informazione prima ancora della sensibilizzazione è fondamentale. La gente solo se capisce appieno, se comprende visceralmente, l’importanza di un gesto quale la donazione, allora può sentirsi sensibile a riguardo e può a sua volta far conoscere e sensibilizzare persone a loro vicine. L’esperienza diretta, le testimonianze sono fondamentali per allontanare dubbi, remore o presunte paure. Più si parla di donazione, più si organizzano eventi a riguardo, più si riesce a far vedere in concreto gli effetti benefici di questa scelta e più verrà spontaneo affacciarsi al proprio sportello dell’anagrafe comunale o all’AIDO o alla propria ASL di riferimento chiedendo di esprimere un consenso alla donazione.
Fiore – Quindi dire sì in vita alla donazione post mortem non solo è una scelta di speranza e di generosità, ma allo stesso tempo un gesto essenziale per la salvaguardia della salute di altra persona che agevolerebbe l’azzeramento delle lunghe liste di pazienti in attesa di ricevere un organo. E’ d’accordo?
Coviello – Come dicevo… se non c’è donazione, non c’è trapianto e quindi vita. Non c’è vita perché, per i nostri pazienti, la dialisi è una condanna a vivere quotidianamente in ospedale, attaccati ad una macchina… e dal momento in cui un paziente inizia la dialisi, allo stato attuale, trascorre in media 3 anni prima di poter ricevere un organo trapiantato. Stiamo parlando di tempo medio, relativo alla situazione di tutto il territorio italiano ma ovviamente la statistica può cambiare se andiamo a guardare il dettaglio delle singole regioni. Tutto ciò potrebbe significativamente cambiare se, ovviamente, il numero delle donazioni aumentasse.
Fiore – L’attuale situazione delle donazioni e dei trapianti in Italia?
Coviello – In questo momento in Italia ci sono circa 14.200.000 dichiarazioni di volontà registrate, di cui il 70 % circa a favore di donazione, in caso di morte. Sono numeri importanti ma fa comunque riflettere il fatto che il 30 % delle persone che si sono espresse in merito all’argomento, hanno manifestato un’opposizione, decisione definitiva che difficilmente verrà mutata nel tempo e che, pertanto, toglie un’opportunità di vita ad altri pazienti. Un altro dato significativo è che sugli 8000 pazienti, attualmente in attesa di un organo, 6000 di essi sono in attesa di ricevere un rene: il paziente nefropatico e noi nefrologi siamo quindi particolarmente sensibili alla tematica. Guardiamo, infine, i dati relativi ai tempi di attesa: la media nazionale, come già detto è di circa 3 anni ma il dato della Puglia è al di sopra della media con quasi 5 anni di attesa.
Fiore – È scavalcabile la lista di attesa?
Coviello – Assolutamente no! Nel momento in cui la “macchina del trapianto d’organo” si attiva, ogni fase, dalla constatazione di morte cerebrale del paziente alla stesura del listato (elenco di pazienti potenzialmente idonei per il trapianto) segue un protocollo rigidissimo, il cui report, al termine del procedimento, viene inviato alla Procura della Repubblica Italiana.
Nello specifico, se parliamo di trapianto di rene, il listato dei potenziali riceventi viene elaborato da un sistema informatizzato, mediante un algoritmo, che tiene conto di alcuni parametri assoluti dei pazienti in lista, come la compatibilità con il deceduto, l’anzianità di lista d’attesa e l’anzianità dialitica: dalla somma del punteggio di questi singoli parametri verrà redatta una graduatoria, non modificabile in alcun modo, se non per il rifiuto del potenziale accettante.
Fiore – C’è omogeneità di donazioni nelle varie aree geografiche italiane?
Coviello – Purtroppo no! Se guardiano le cartine pensate dal Centro Nazionale Trapianti appare evidente come esistano 2 Italie: le regioni del nord esprimono molte più dichiarazioni di volontà alla donazione e possiedono Centri Trapianti che in assoluto eseguono più interventi, al contrario delle regioni del sud in cui troviamo una percentuale di opposizione che arriva anche al 60 %.
Fiore – Considerato che, nonostante le campagne di sensibilizzazione delle istituzioni e associazioni di volontariato, moltissimi rifiutano di esprimersi in Comune all’atto del rilascio della carta di identità, cosa bisognerebbe fare per motivare sempre più alla donazione?
Coviello – Da una parte i cittadini devono essere già edotti e sensibilizzati affinché, l’accesso agli sportelli comunali per il rinnovo del documento, sia solo una mera formalità e sia solo il modo per concretizzare una decisione consapevole già presa precedentemente circa la volontà alla donazione. Dall’altra parte, però, gli stessi uffici preposti, devono essere adeguatamente formati, istruiti e motivati affinché in quei pochi momenti di contatto con l’utenza, davanti a dubbi o perplessità possano intercettare delle positività piuttosto che delle opposizioni. Sono risposte importanti che non possono essere liquidate con superficialità e snobismo, soprattutto se rimangono definitive. La formazione e la sensibilizzazione dei dipendenti comunali si presenta pertanto una priorità per questo fine ultimo.
Fiore – Quale potrebbe essere uno slogan ad effetto da lanciare per incrementare la voglia di donazione nell’ambito di una campagna di educazione sanitaria?
Coviello – Beh, ne esiste già uno usato dalla Nostra ASL BARI congiuntamente con il Centro Regionale Trapianti, che per quanto semplice, lo riteniamo molto diretto e speriamo efficace: #donareèvita.
Fiore – Grazie per il tempo che mi ha dedicato e ad maiora per la sua carriera…
Coviello – Grazie a voi di ScrepMagazine per la possibilità datami di porre l’attenzione su queste tematiche sempre molto ostiche, con la speranza che, anche questa piccola chiacchierata, possa essere di stimolo per i cittadini e possa aiutare a sensibilizzare sempre più alla politica del dono.
“a tu per tu con…“
Nicola Coviello e la nefrologia
… a cura di Vincenzo Fiore
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